Veuillez remplir cet imprimé et nous l'adresser en cliquant sur "envoyer" au bas de la page.

Les champs précédées d'une * rouge sont obligatoires

Informations dentaire

Description succincte de l'état de votre dentition *  

Posologie

Médicaments pris en permanence :  
Êtes-vous allergique à  une des substances suivantes ? : Aspirine Barbituriques (somnifères) Lodine  
  Codéine Pénicilline Anesthésie locale Sulfate
Latex Autre:
 
Avez-vous jamais mal réagi à  une anesthésie locale ?  
Avez-vous eu une grave maladie ou subit une opération chirurgicale ces 5 dernières années ? non  

Pour les femmes : 

Êtes-vous enceinte ? non Peut-être  
Allaitez-vous ? oui non  
Avez-vous eu besoin d'antibiotiques avant un traitement dentaire ?  
Condition habituelle de sante :  
Souffrez vous d'autres maladies ou avez d'autres questions non soulevées ci-dessus ?  Si Oui :  

Téléchargez les radios de vos dents

 
Vous pouvez aussi nous appeler en France :01-34-19-08-90 ou en Israêl :+972-526-626-484 ou nous contacter par Email pour convenir du meilleur moyen d'envoi de vos radios.

Informations personnelles

Nom/Prénom *:  
 
Sexe * :
 

Date de naissance *:
 
E-mail :  
Adresse *:  
Tel jour * :  
Tel soir :   
Ville * :  
Département * :  
Pays *:  
Concernant votre voyage    
Dates préférées :  
Nombre de personnes :  
Adultes : Enfants :    

 

J'ai entendu parle de "Dental Solution" par :

Questions ou informations que vous pensez être importantes pour le traitement

 
 





Vous recevrez un mail de confirmation en retour dans les minutes à  venir "Dental Solution" vous adressera votre proposition de traitement dentaire personnalisée sous 5 jours ouvrables.



Accueil | Nos Services | Qui sommes nous? | Dental solution? | Démarche | L'Implant Dentaire | Notre Clinique | Votre Séjour | Intérêts Religieux | Garanties | Tarifs/Remboursements | Demande de devis | Contact

Conception et réalisation par Aleph-informatique